各種申請書

A:健康保険証関係　　　B:保険給付関係　　　C:健診関係　　D:保養所関係

提出前に、申請書・添付書類に不備がないか必ずお確かめください。

Ａ：健康保険証関係

事　由	帳票
A ー 1 保険証を紛失したとき	帳票
A ー 2 氏名が変わったとき	帳票
A ー 3 家族を扶養に入れたいとき（★） (18歳以上を扶養に入れる方は☆帳票も必須)	日産用　：　帳票　／　記入例関連会社用　：　帳票　／　記入例（ ☆帳票（共通）／　記入例　）
A ー 4 家族を扶養から外すとき（★）	日産用　：　帳票関連会社用　：帳票
A ー 5 家族と別居しているとき	帳票
A ー 6 退職後、保険を継続したいとき（任意継続）	帳票　／　記入例
A ― 7 任意継続保険加入後、再就職先の健康保険に加入したとき（任意継続脱退）	帳票
A ー 8 保険証を返却します	帳票
A ー 9 保険証を紛失して返却できない	帳票　／　記入例
A ー 10 介護保険第2号被保険者で適用除外になるとき/外れるとき	帳票

（★）は、日産用と関連会社用でフォームが異なります。ご確認の上、印刷してご利用ください。

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■病院で高額な医療費がかかりました

事　由	帳票／記入例
Bー 1 窓口負担を軽減させたいとき「限度額適用認定申請書」	帳票　／　記入例
B ー 2 高額な医療費を病院へ支払ったとき「還付金申請書」	帳票　／　記入例
B ー 3 医療費支払の際、費用を借りたい「高額療養費資金貸付申込書」	帳票　／　記入例
B ー 4 非課税世帯の方は、入院時の食事代が軽減されます「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」	帳票　／　記入例

■病気やけがで会社を休んだとき

事　由	帳票／記入例
B ー 5 病気やけがで会社を休み、給料が支払われません「傷病手当金請求書」	帳票　／　記入例

■本人・家族が亡くなったとき

事　由	帳票／記入例
B ー 6 被保険者・被扶養者が亡くなったとき「埋葬料(費)請求書」	帳票　／　記入例

■入院/転院するのに歩けないとき

事　由	帳票／記入例
B ー 7 移送します（移送前）「移送費承認申請書」	帳票　／　記入例
B ー 8 移送しました（移送後）「移送費請求書」	帳票　／　記入例

■出産する（した）とき

事　由	帳票／記入例
Bー 9 分娩費用を全額、医療機関へ支払いました「出産育児一時金請求書」	帳票　／　記入例
B ー 10 出産費直接支払制度を利用しました	健保への申請は不要。差額分は自動給付となります。
B ー 11 出産費用を事前に借りたい「出産費資金貸付申込書」	帳票　／　記入例
B ー 12 出産のため会社を休み、給料が支払われません「出産手当金請求書」	帳票　／　記入例

■立替払いをしたとき

事　由	帳票／記入例
Bー 13 保険証を持たずに病院を受診したとき「療養費支給申請書」	帳票　／　記入例
B ー 14 コルセットを作製したとき「（治療用装具・コルセット等）　療養費支給申請書」	申請書　　　　　　帳票　／　記入例装具作製確認書　　帳票　／　記入例装具の写真　　　　帳票　／　記入例同意書　　　　　　帳票　／　記入例
B ー 15 治療用眼鏡を作製したとき「（治療用眼鏡等）療養費支給申請書」	帳票　／　記入例
B ー 16 海外の病院で医療を受けたとき「海外療養費支給申請書」	帳票　／　記入例
B ー 17 はり・きゅう治療およびあんま・マッサージを受けたとき「（はり・きゅう）療養費支給申請書」「（あんま・マッサージ）　　療養費支給申請書」	はり・きゅう用　　　帳票　/　記入例あんま・マッサージ用　帳票　/　記入例

■3疾病は医療費の軽減が受けられます

事　由	帳票／記入例
B ー 18 人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」	帳票　／　記入例