各種申請書

A:健康保険証関係    B:保険給付関係   C:健診関係  D:保養所関係

提出前に、申請書・添付書類に不備がないか必ずお確かめください。

 

A:健康保険証関係

事 由 帳票
A ー 1
保険証を紛失したとき
帳票
A ー 2
氏名が変わったとき
帳票
A ー 3
家族を扶養に入れたいとき(★)
(18歳以上を扶養に入れる方は☆帳票も必須)
日産用 :  帳票  / 記入例
関連会社用 : 帳票  / 記入例
☆帳票(共通) / 記入例 
A ー 4
家族を扶養から外すとき(★)
日産用 : 帳票
関連会社用 :帳票
A ー 5
家族と別居しているとき
帳票
A ー 6
退職後、保険を継続したいとき(任意継続)
帳票  /  記入例
A ― 7
任意継続保険加入後、
再就職先の健康保険に加入したとき
(任意継続脱退)
帳票
A ー 8
保険証を返却します
帳票
A ー 9
保険証を紛失して返却できない
帳票  / 記入例
A ー 10
介護保険第2号被保険者で
適用除外になるとき/外れるとき
帳票
(★)は、日産用と関連会社用でフォームが異なります。ご確認の上、印刷してご利用ください。

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B:保険給付関係

■病院で高額な医療費がかかりました

事 由 帳票 / 記入例
Bー 1
窓口負担を軽減させたいとき
「限度額適用認定申請書」
        帳票  /  記入例
※2023年11月末より帳票が変わりました。
経過措置としまして、2023年12月末までは以前の申請書でもお受けいたしますが、2024年1月以降は新様式のみの受付とさせて頂きますので、ご注意ください。
B ー 2
高額な医療費を病院へ支払ったとき
「還付金申請書」
帳票 / 記入例
B ー 3
医療費支払の際、費用を借りたい
「高額療養費資金貸付申込書」
帳票 / 記入例
B ー 4
非課税世帯の方は、
入院時の食事代が軽減されます
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
帳票 / 記入例

■病気やけがで会社を休んだとき

事 由 帳票 / 記入例
B ー 5
病気やけがで会社を休み、
給料が支払われません
「傷病手当金請求書」
帳票 / 記入例

■本人・家族が亡くなったとき

事 由 帳票 / 記入例
B ー 6
被保険者・被扶養者が亡くなったとき
「埋葬料(費)請求書」
帳票 / 記入例

■入院/転院するのに歩けないとき

事 由 帳票 / 記入例
B ー 7
移送します(移送前)
「移送費承認申請書」
帳票 / 記入例
B ー 8
移送しました(移送後)
「移送費請求書」
帳票 / 記入例

■出産する(した)とき

事 由 帳票 / 記入例
Bー 9
分娩費用を全額、医療機関へ支払いました
「出産育児一時金請求書」
帳票 / 記入例
B ー 10
出産費直接支払制度を利用しました
健保への申請は不要。
差額分は自動給付となります。
B ー 11
出産費用を事前に借りたい
「出産費資金貸付申込書」
帳票 / 記入例
B ー 12
出産のため会社を休み、
給料が支払われません
「出産手当金請求書」
帳票 / 記入例

■立替払いをしたとき

事 由 帳票 / 記入例
Bー 13
保険証を持たずに病院を受診したとき
「療養費支給申請書」
帳票 / 記入例
B ー 14
コルセットを作製したとき
「(治療用装具・コルセット等)
 療養費支給申請書」
申請書      帳票 / 記入例
装具作製確認書  帳票 / 記入例
装具の写真    帳票 / 記入例
同意書      帳票 / 記入例
B ー 15
治療用眼鏡を作製したとき
「(治療用眼鏡等)療養費支給申請書」
帳票  /  記入例
B ー 16
海外の病院で医療を受けたとき
「海外療養費支給申請書」
帳票 / 記入例
B ー 17
はり・きゅう治療および
あんま・マッサージを受けたとき
「(はり・きゅう)療養費支給申請書」
「(あんま・マッサージ)
  療養費支給申請書」
はりきゅう   帳票 / 記入例
あんまマッサージ用 帳票 / 記入例

■3疾病は医療費の軽減が受けられます

事 由 帳票 / 記入例
B ー 18
人工透析を必要とする慢性腎不全、
血友病、後天性免疫不全症候群
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」

帳票 / 記入例

■その他

医療保険と介護保険の自己負担額が高額な診療報酬明細書の開示を依頼するとき

医療費控除について「医療費通知発行申請書」

 

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C:健診関係

■歯科健診  参考ページへ

受診医療機関 帳票
C ー 1
協力医療機関で受診
C ー 2
協力医療機関以外で受診
帳票

■生活習慣病健診  参考ページへ

受診医療機関 帳票
C ー 3
契約医療機関で受診
C ー 4
契約医療機関以外で受診

■人間ドック・脳単独健診  参考ページへ

受診医療機関 帳票
C ー 3
契約医療機関で受診
C ー 4
契約医療機関以外で受診

 

 

■特定健診  参考ページへ
 *特定健診受診券ををご希望の方は健保までご連絡ください。

 

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D:保養所関係

■直営保養所抽選申込書(土曜日・トップシーズン・3連休中日)
D-1 抽選申込書(全荘共通)
   ※随時予約は、WEBと電話対応のみとなります。7日前(10名以上の予約は10日前)
    の随時予約は、電話のみ受付となります。

空室確認はこちら
パソコン操作されるかたはWEB予約をご利用ください

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