医療費が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
- マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報が同意不要で提供されますので、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
支給される額
| 自己負担 3割（義務教育就学前 2割） | |
|---|---|
| 自己負担限度額 | 自己負担限度額を超えた額は 高額療養費として支給 |
70歳未満の自己負担限度額（月単位）
| 区分 | 自己負担限度額（月額） 世帯単位（入院・外来） | 多数該当（4回目以降） | |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | |||
| ア | 83万円以上 | 252,600円＋（医療費総額-842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 53～79万円 | 167,400円＋（医療費総額-558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 28～50万円 | 80,100円＋（医療費総額-267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 | |
| オ | 低所得者 （住民税非課税） |
35,400円 | 24,600円 |
高額療養費は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書（レセプト）単位［患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］で算定します。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。
高額療養費の計算方法
【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）
| 医療費総額 100万円 | |
|---|---|
| 自己負担 3割 30万円 |
保険給付 7割 70万円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
80,100円＋
(1,000,000円-267,000円)
×1％
＝87,430円
212,570円
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき（限度額適用認定証）
マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
（入院のほか、外来診療についても利用可能）
詳しくはこちらをご参照ください。
- 参考リンク
なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- マイナ保険証を利用しない場合
- マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
- 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）
付加給付金の計算方法
日産健保ではさらに受診者の自己負担軽減を図るため、自己負担額（高額療養費が支給される場合はその額を除く）が一定額を超えた場合、付加給付を行っています。 同一月に同一医療機関(入院・外来別)で保険診療を受けた際の自己負担額が、25,000円を超えたとき25,000円を差し引いた金額（100円未満切り捨て）を支給します。
【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）
| 医療費総額 100万円 | |
|---|---|
| 自己負担 3割 30万円 |
保険給付 7割 70万円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
80,100円＋
(1,000,000円-267,000円)
×1％
＝87,430円
212,570円
当健康保険組合はさらに付加給付を支給
25,000円
62,400円※2
- ※1：一部負担還元金、合算高額療養費付加金、訪問看護療養費付加金
- ※2：100円未満の端数は切り捨て。
日産健保では、医療機関等から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に給付金をお支払いしますので請求の手続きは必要ありません。なお、支払い時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
ただし、以下に該当する場合、自動払いは行わず償還払い（被保険者から請求） となりますので、「還付金申請書」にて手続きが必要です。
【還付金申請書が必要な方】
- 医療費助成の該当になっているが、自己負担額が一定額以上あるとき
- 医療費助成には該当しない疾病で、自己負担額が一定額以上あるとき
- 県外受診で医療費助成が受けられず、自己負担額が一定額以上あるとき
- 小学校入学前の方で、国や市町村からの医療費助成が受けられないとき
- 合算高額療養費（※）が生じた場合の対象医療費に、上記１～４に該当する医療費が含まれるとき（令和6年12月以降の診療分よりこの取扱いとします。）
- ※同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。
- 参考リンク
【注意】 医療費助成と健保給付金との重複払いを避けるため、給付金の自動払いを停止します。
医療費助成制度を受けている方は、日産健保までご連絡ください。
医療費助成制度の詳細はこちら
時効について
高額療養費、付加給付金の時効は「診療日の翌月の1日から2年」です。
自己負担がさらに軽減される場合（特定疾病療養受療証）
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが下記のようになります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎不全（特定疾病療養）の場合で、同一月に同一医療機関で保険診療を受けた際の自己負担額が標準報酬月額によって、以下の自己負担額となり、その額を差し引いた金額が高額療養費になります。
（基本的に、ご本人が窓口で高額療養費を負担することはありません）
人工透析を必要とする慢性腎不全
| 区分 | 標準報酬月額 | 自己負担額 | 高額療養費 |
|---|---|---|---|
| 一般 | 53万円未満 | 10,000円 | 10,000円を超えた額 |
| 上位 | 53万円以上 | 20,000円 | 20,000円を超えた額 |
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
標準報酬月額による自己負担額の違いはありません。
| 自己負担額 | 高額療養費 |
|---|---|
| 10,000円 | 10,000円を超えた額 |
医療と介護の自己負担が高額になったとき
- 参考リンク