立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

療養費(立て替え払い)

旅行先で急病になったとき等、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当健康保険組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費(家族の場合は「家族療養費」)」といいます。
実際にかかった費用から負担割合を乗じた額を計算して支給します。(小数点切り捨て)

  義務教育就学前 義務教育就学後~69歳 70歳以上75歳未満
負担割合
(健保負担)
8割 7割

現役並み所得者 7割

一般(上記以外) 8割

  • ※支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
参考リンク

このようなときに療養費が支給されます

療養費の支給対象事由 支給要件など
保険証を持たずに受診したとき
立て替え払いのお手続きはこちらから
やむを得ない理由で保険証が手元になく医療機関を受診し、全額自己負担したとき、以前の保険証を使用してしまったとき
治療用装具
治療用装具のお手続きはこちらから
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入したとき
小児弱視等の治療用眼鏡
眼鏡等のお手続きはこちらから
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
弾性着衣等
弾性着衣等のお手続きはこちらから
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
  • そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫
  • 慢性静脈不全による難治性潰瘍
はり・きゅう、あんま・マッサージ
はり・きゅうのお手続きはこちらから
あんま・マッサージのお手続きはこちらから
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
その他
※詳細は健保へお問合せください。
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
生血液の輸血を受けたとき

保険証を持たずに受診したとき

保険証の交付手続き中につき、保険証を提示できずに全額自費で受診した場合や、以前加入していた健保の保険証を誤って使用し、前加入健保へ健保負担分を支払った場合。

治療用装具を購入した場合(治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣(弾性ストッキング等))

医師が治療のために必要であると認め、医師の指示のもと作成された治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣(弾性ストッキング)等です。装具作成所に保険契約がないため、一旦全額を自己負担していただくことになります。
日常生活の便宜目的とされるものや、美容を目的としたもの、症状固定後に作成されたものは給付の対象にはなりません。
また、装具ごとに決められた耐用年数を経過していない場合、健康保険での再作成は認められません。

【小児弱視等の治療用眼鏡の支給基準】

対象 9歳未満の小児で、「弱視」、「斜視」及び「先天白内障術後の屈折矯正」の治療用として医師が作成指示しているもの
支給額

実際に要した費用の7割(未就学児は8割)が給付されます。

例:5歳の被扶養者が30,000円の治療用眼鏡を令和6年4月5日に購入した場合
  ➡給付額:24,000円(30,000円×80%)

但し、給付額には上限があります。
規定に基づく基準価格の100分の106に相当する額が上限額となります。

<支給対象額の上限>

  • 治療用眼鏡:40,492円 (令和6年3月31日までは38,902円)
  • コンタクトレンズ(1枚あたり):13,780円 (令和6年3月31日までは16,324円)

※起算日は購入した日(領収日)です。

上限金額を超えた場合には、上限金額の7割(未就学児は8割)が給付されます。

例:5歳の被扶養者が50,000円の治療用眼鏡を令和6年4月5日に購入した場合
  ➡給付額:32,393円(40,492円×80%)
   不支給額:9,508円(50,000円-40,492円)

治療用眼鏡の更新 5歳未満:更新前の治療用眼鏡の装着から1年以上経過していること
5歳以上:更新前の治療用眼鏡の装着から2年以上経過していること

【弾性着衣の支給基準】
下表の疾患の治療のため、弾性着衣等を購入したとき

対象 そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫 慢性静脈不全による難治性潰瘍
購入費用の上限額 弾性ストッキング:28,000円(片足用は25,000円)
弾性スリーブ:16,000円
弾性グローブ:15,000円
弾性包帯(上肢):7,000円※
弾性包帯(下肢):14,000円※
  • ※弾性包帯は、医師の判断により弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブの使用ができないと指示がある場合に限る
弾性ストッキング:28,000円(片足用は25,000円)
弾性包帯(下肢):14,000円※
  • ※弾性包帯は、医師の判断により弾性ストッキングの使用ができないと指示がある場合に限る
購入限度枚数 1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度 1度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着を限度
弾性着衣の再購入 前回の購入から6ヵ月以上経過していること 支給対象外。支給は1回のみ。
(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となる)
備考 着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象。
ただし、医師の判断により特別の指示がある場合は、20mmHg以上の着圧であっても支給の対象。
着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象。
ただし、医師の判断により特別の指示がある場合は、15mmHg以上の着圧であっても支給の対象。

はり・きゅう

  • 主に、神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患に限り、健康保険の対象となります。
  • 健康保険での「はり・きゅう」の施術を受けるにあたっては、あらかじめ医師が発行した同意書が必要です。
  • 慢性病であって医師による適当な治療手段のないものとされているため、保険医療機関にて同一の傷病の治療を行いながら、並行してはり・きゅうの施術を受けた場合は、健康保険対象外です。
  • 平成29年1月より、「償還払い」の申請方法となりました。
参考リンク

あんま・マッサージ

  • 筋麻痺や関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例についてのみ、健康保険の対象となります。
  • 健康保険での「あんま・マッサージ」の施術を受けるにあたっては、あらかじめ医師が発行した同意書が必要です。
  • 疲労回復や慰安を目的としたもの、疾病予防のためのマッサージ等は、健康保険対象外です。
  • 平成31年4月より、「償還払い」の申請方法となりました。平成31年4月以降施術分について申請の際は専用の申請書を使用してください。
参考リンク

柔道整復施術療養費(接骨院・整骨院にかかるとき)

参考リンク

海外療養費(海外で病気やけがをしたら)

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、健康保険組合へ手続きを行う際は以下にご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し(※)、海外の医療機関に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
    • ※Wellbeを通じて申請される場合、業務命令での出張および出向の方は提出不要です。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

支給されない例

  • ①日本国内の保険診療外の治療を受けた場合
  • ②業務上の災害または通勤災害
  • ③美容整形
  • ④日本国内の保険適用外の歯科材料や歯科矯正
  • ⑤正常な分娩および産前産後健診(妊婦健診等)
  • ⑥健康診断、歯科健診、人間ドック等
    (ただし、人間ドック・歯科健診は、健診補助制度があります。日産健保に合わせた補助が受けられます。
    歯科健診は、海外療養費の申請書をご利用ください。)
  • ⑦予防接種
  • ⑧文書料、税、入院時の差額ベッド代や食事代(1食460円は自己負担)
  • ⑨交通事故やけんかなど第三者行為によるケガ等
  • ⑩療養(治療)を目的で海外へ渡航し、治療を受けた場合
    (健康保険は、日本国内で治療を受けることを原則としているため、日本国内で治療を受けることが可能であるにもかかわらず、治療目的として海外渡航し、療養を行った場合。)

上記①~⑨は、日本国内でも健康保険の適用になりません。

移送費

負傷、疾病等により移動が困難で、症状からみて、現医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により一時的、緊急的な必要性が認められた場合には、「移送費」が支給されることがあります。

(例)
  • 災害現場等で負傷し、患者を緊急移送したとき
  • 離島などで病気やケガをし、その症状が重篤かつ、付近の病院では適切な医療が受けられない等の理由で移送したとき

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性のない場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。ただし、臓器移植に伴う搬送費用については、自己負担額を除いた額(7割または8割)が療養費として支給されます。

健康保険給付の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。
療養費の時効の起算日については「療養に要した費用を支払った日」の翌日となります。(健康保険法第193条)